Cpr.:_____________ Navn: ____________________ Adresse: ______________________
Diabetes Type ___ Debut år: ________ Højde: ________ Idealvægt: ______ BMI: ______
Ryger: Ja. Nej. Tidligere: Kostbehandlet siden:______ Tablet. ______ Insulin _______
Andre væsentlige sygdomme: 1: __________________ 2: ____________________ 3: ___________________
Senkomplikationer: _______________________________________________________________________________
Dato
Blodsukker
HbA1c
Blodtryk
Vægt
Urin - albumin
Kreatinin
Ofthal/øjenlæge
Øjenbaggrund
Fodinspektion
Vibrationssans
Kolesterol
Triglycerid
HDL-kolesterol
LDL-kolesterol
Medicin
Styrke
Morgen
Middag
Aften
Nat
For