Kronikerprogramgruppen

Klik her for at se kommissorium, dagsordner, referater og baggrundsmateriale.

---

Baggrund:

Udvikling og implementering af forløbsprogrammer for kroniske sygdomme (kronikerprogrammer) er en central del af Region Midtjyllands strategi for en forbedret indsats for borgere med kroniske lidelser. Både region, kommuner og praksis har tilkendegivet, at de ønsker at deltage i udviklingen og implementeringen af kronikerprogrammer.

Et kronikerprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given kronisk sygdom, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordelingen, samt koordinering og kommunikation mellem alle de involverede parter.

Kronikerprogrammet skal ligeledes sigte på at opnå en høj kvalitet i indsatsen i hele forløbet og en hensigtsmæssig ressourceudnyttelse. Der lægges vægt på en systematisk proaktiv indsats, der forebygger progression af sygdom, akutte episoder og komplikationer, og hvor løbende monitorering af kvaliteten er indbygget i forløbet. Kronikerprogrammer er således med til at sikre, at væsentlige tiltag og principper i den samlede indsats for borgere med kronisk sygdom bindes sammen i en konkret organisering og dermed varetages på en hensigtsmæssig måde.

I forhold til tidligere initiativer (fx patientforløbsbeskrivelser eller referenceprogrammer) fokuseres der i udviklingen af kronikerprogrammer særligt på en kontinuerlig indsats, på tværs af hospital, kommune og praksis. I øvrigt lægges der vægt på at understøtte borgere med kronisk sygdoms evne til at yde egenomsorg og mestre livet med kronisk sygdom.

Kronikerprogrammer beskriver også en populationsorienteret indsats, idet programmet omfatter hele populationen af patienter med en given sygdom og definerer indsatsen til subpopulationer med behov for en særlig indsats, ofte illustreret ved kronikerpyramiden. Sigtet er altså at forbedre indsatsen i forhold til den samlede population med en given sygdom og samtidig sikre en optimal og individuelt tilpasset indsats til den enkelte patient. Et kronikerprogram indeholder således en palet af forebyggelses-, behandlings- og rehabiliteringstilbud, som tilpasses den enkelte patient, alt efter dennes behov for indsats.

Formålet med et kronikerprogram er således:

·         At opnå høj kvalitet i indsatsen i hele patientforløbet samt en hensigtsmæssig ressourceudnyttelse. Indsatsen skal være systematisk og proaktiv og indeholde en indsats for tidlig opsporing, så progression af sygdom, akutte episoder og komplikationer forebygges.
 

Diabetes i Danmark:
Beskrivelse følger

Organisering og medlemmer:

Kronikerprogramgruppen er organiseret med repræsentanter fra henholdsvis kommuner, hospitaler og almen praksis i Region Midtjylland. Derudover indgår en programkoordinator fra Regionalt Sundhedssamarbejde, Region Midtjylland.

Formandskabet for gruppen varetages af én repræsentant fra hvert af disse områder. Formandskabet er ansvarlig for:

• at træffe overordnede beslutninger omkring projektet
• at være rådgivende i forhold til koordinatoren
• at sikre projektets fremdrift
• at sikre at projektet følger kommissoriet
• at informere deres respektive bagland
• at følge implementeringen af kronikerprogrammet
  

Formandskabet deltager i kronikerprogramgruppens arbejde, og medlemmerne har fælles ansvar for arbejdet. Der udpeges dog én fra formandskabet, der fungerer som koordinatorens primære kontaktperson, og som bliver særligt ansvarlig for processen.

Koordinatoren varetager en koordinerende funktion i forhold til beskrivelse og udvikling af kronikerprogrammet. Koordinatoren deltager i formandskabets møder og kronikerprogramgruppens arbejde – og varetager herunder sekretariatsfunktionen. Koordinatoren varetager en understøttende rolle i forhold til formandskabet.

Medlemmerne af kronikerprogramgruppen er ansvarlige for at bidrage med faglig og organisatorisk viden samt arbejde med udarbejdelse af kronikerprogrammet. Medlemmerne er ansvarlige for at drøfte kronikerprogrammet med deres bagland løbende.

Andre personer kan inddrages i kronikerprogramgruppens arbejde i forhold til at udføre ad hoc opgaver.

Strategisk Sundhedsledelsesforum, Sundhedsstyregruppen og Samarbejdsudvalget på almen læge området fungerer som referencegrupper, der løbende orienteres om arbejdet i kronikerprogramgrupperne.

Udviklingen og implementeringen af kronikerprogrammet forankres politisk i Sundhedskoordinationsudvalget. I Region Midtjylland godkendes kronikerprogrammet endeligt i Regionsrådet.

Det forventes, at der nedsættes implementeringsgrupper i de enkelte klynger.  

Opgaver:

I kronikerprogramgruppens arbejde med at udvikle et regionalt kronikerprogram for diabetes gælder det:

• at, der ved udarbejdelsen af programmet skal tages udgangspunkt i eksisterende materiale på diabetesområdet
• at, programmet skal følge Sundhedsstyrelsens generiske model for forløbsprogrammer for kronisk sygdom. I tillæg til den generiske model skal gruppen sikre, at tiltag vedrørende tidlig opsporing af diabetes indgår i programmet
• at, arbejdet skal foregå i løbende samspil og dialog med den øvrige organisation i Region Midtjylland, således at indsatsen koordineres med andre væsentlige initiativer, eksempelvis Den danske kvalitetsmodel, NIP samt Kvalitetsstrategien på sundhedsområdet i Region Midtjylland
• at, gruppen skal understøtte implementering og monitorering af programmet og sørge for, at der lægges en særlig strategi herfor
• endelig skal gruppen fungere som faglig baggrundsgruppe og foretage revision af kronikerprogrammet minimum en gang om året.
  

Konkret skal gruppen:

• Fastlægge programmets patientgruppe samt procedure for diagnoseregistrering
• Beskrive den sundhedsfaglige indsats i hele patientforløbet (diagnostik, tidlig opsporing, udredning, patientrettet forebyggelse, behandling, pleje, rehabilitering, opfølgning/vedligeholdelse, støtte til egenomsorg, inddragelse af pårørende/netværk) med henvisning til kliniske retningslinier
• Beskrive værktøjer og støtte til at styrke patienternes egenomsorg
• Fastlægge kriterier for stratificering mhp. planlægning af en gradueret indsats
• Fastlægge ansvars- og opgavefordelingen mellem involverede fagpersoner
• Fastlægge standarder med tilhørende indikatorer til monitorering af indsatsens kvalitet og effekt
• Udarbejde en implementeringsstrategi, som kan understøtte implementeringsarbejdet i klyngerne
• Udarbejde en plan for opdatering, evaluering og revision af kronikerprogrammet.

Jens Sandahl Christiansen	jsc@ki.au.dk	8949 2013	Profesor, Overlæge, Dr.med.
Lars Dudal Madsen	ldm@dadlnet.dk	9740 6575	Praktiserende læge
Margit Andersen	maand@ikast-brande.dk	9960 3103	Kommunal
Jette Arnoldsen	jette.arnoldsen@holstebro.dk	9611 4862	Kommunal, Diætist
Dorrit Dylmer	addk@ringamt.dk	9912 5775	Sygeplejerske
Guri Engmark	spl06ge@as.aaa.dk	8949 7656	Sygeplejerske
Kjeld Hasselström	heckha@ringamt.dk	99 27 20 36	Overlæge
Jette Kolding Kristensen	JKK@ALM.AU.DK	8942 6042	Praktiserende læge, PhD
Lene S. Mortensen	Lene.S.Mortensen@sygehusviborg.dk	89 27 36 73	PhD, Overlæge
Anne Marie Simonsen	annemarie.simonsen@sygehusviborg.dk	8927 4363	Diætist

3 hospitalslæger

• Lene Mortensen (med Marianne Kleis Møller som suppleant)
• Jens Sandahl Christiansen (Keld Hermansen som suppleant)
• Keld Hasselstrøm (Klaus Würgler som suppleant)

2 hospitalssygeplejersker

• Guri Engmark (Jette Kløjgård)
• Dorrit Dylmer (Bente Alstrup)

2 kommunale repræsentanter

• Margit Andersen (suppleanter kommer)
• Jette Arnoldsen (suppleanter kommer)

1 klinisk diætist

• Anne Marie Simonsen (Birgit Schelde som suppleant)

2 praktiserende læger

• Lars Dudal Madsen (Poul Heldgaard som suppleant)
• Jette Kolding Kristensen (Klaus Barfoed som suppleant)

Dato	Tid	Sted	Status
3. Januar 2008	15:00-18:00	Viborg	Planlagt
20. Februar 2008	15:00-18:00	Viborg	Planlagt
10.  April 2008	15:00-18:00	Viborg	Planlagt
7. Maj 2008	15:30-18:30	Viborg	Planlagt

Der er ikke indkalt til det første møde.

Formandskabet er valgt:

• Morten Noreng, Randers
  
• Jacob B. Madsen, Favrskov
  
• Jens  M. Rubak, Århus
  

Formandskabet har holdt deres første møde.