Nyresygdom

Behandlingen af diabetikere i dialyse:
I 2003 var i hele Danmark 335 diabetikere i center hæmodialyse og 139 i hjemme-
dialyse. Det samlede dialysepatienttal var i samme periode 1558 og 666 svarende til at over 20% af dialysepatienterne i begge grupper var diabetikere.

Som hovedregel tilbydes “diabeteskontrollen” gennemført i forbindelse med patien-
ternes (læge-)konsultationer i Dialyseafdelingen og Nyremedicinsk dagafsnit.
HbA1c kontrolleres hver 3. måned. Patienterne opfordres til at medbringe “Diabetes-
dagbøger” og har samme adgang til diætist som i Diabetesambulatoriet. Patienterne tilbydes desuden samtale med diabetessygeplejerske inklusiv vurdering af injek-
tionssteder og undersøgelse af fødderne. Kontrollen af blodtryk, plasmalipider og hjertefunktion er mindst lige så grundig som i diabetesambulatorierne. Der foregår ikke systematisk registrering af neuropatisymptomer selv om også nyreinsufficiens uden diabetes kan medføre en metabolisk polyneuropati. Kontrol af proteinuri er i dette stadie uden mening.

Det bør tilstræbes, at diabetikerne mindst hver 3. måned, ved behov oftere, gen-
nemgår deres diabetesregulation med enten en nefrologisk læge med særlig inte-
resse for diabetes eller en diabeteslæge med tilstrækkelig indsigt i dialysebehand-
ling.

Som udgangspunkt gennemføres de samme undersøgelser som hos andre diabeti-
kere.

Der bør være samme adgang til diabetespersonale (Diabetessygeplejerske, klinisk diætist, autoriseret fodterapeut) som for diabetikere, som ikke er i dialysebehand-
ling.

Kriterier for, hvornår diabetikere skal henvises til nyremedicinsk vurdering:
Ved stigende P-kreatinin bør diabetikere henvises til nyremedicinsk vurdering. En grænseværdi på 150 µmol/l anføres nogle steder, men ved en hurtig stigning, skal man ikke afvente denne værdi. Tilsvarende gælder ved hurtigt stigende mikroalbu-
minuri eller blodtryk. Principielt kan antihypertensiv behandling lige så godt udføres af læger i almen praksis og diabetologer som af nefrologer, blot der tilstræbes det laveste blodtryk patienten tåler uden alvorlig ortostatisk hypotension. De seneste officielle angivelser er, at et blodtryk under 130/80 mm Hg skal tilstræbes.
Den nefrologiske specialviden bliver mest relevant, når nyreinsufficiensen er nået så vidt, at der kommer uræmisk acidose, renal osteodystrofi, renal anæmi og andre renalt betingede komplikationer. Her har nefrologen en viden og erfaring, som andre specialer gennemgående savner, og som rummer mulighed for at forlænge fasen før dialysebehandling bliver nødvendig.

Problemer i forbindelse med behandling af diabetes mens patienten er i det nefrologiske område:
Hæmodialysepatienter tilbringer som minimum 12 timer af hver uges 168 timer i Dialyseafdelingen og bør derfor have deres diabeteskontrol, mens de alligevel er på sygehuset.

Ambulante diabetikere (uanset om de er nyretransplanterede, i peritonealdialyse eller endnu ikke har udviklet behov for dialysebehandling, har ikke helt samme
massive binding til det nyremedicinske behandlingssted, men bør have mulighed for at kunne gennemføre diabeteskontrol samtidig med at de alligevel er på sygehuset. Denne diabeteskontrol bør i omfang svare til den, der tilbydes andre diabetespatien-
ter, men baseret på en aftale om opgavefordeling, så ikke begge specialer vareta-
ger de samme kontrolfunktioner.

Både Nyremedicinsk og Endokrinologisk dagafsnit er for tiden hårdt presset; men letter presset, vil det være nærliggende at “koble” kontrolbesøg, så begge dagafsnit kan besøges samme dag.

Løbende kontakt og samarbejde mellem diabetologer og nefrologer er nødvendig for et godt resultat og opnåes vanskeligt med mindre begge kategorier har deres arbej-
de på samme sygehus.

Patienter med nyresvigt oplever ofte, at deres praktiserende læge og vagtlæger anser dem for at være udenfor deres faglige erfaringsområde og henviser dem til sygehusets nyrelæger. Såfremt diabetikerens opfattelse af den praktiserende læge som sin primære læge ikke kan opretholdes, må sygehusets læger som et minimum sørge for, at patientens praktiserende læge løbende holdes underrettet om patien-
tens tilstand og behandling. Desuden tilskyndes diabetikeren til at bruge sin prakti-
serende læge i henbredsanliggende, som ligger uden for det nefrologiske.

Økonomi:
Dialysebehandling er meget kostbar, så enhver indsats som udskyder tidspunktet for dialysebehandling uden at skade diabetikerens helbred, er en sundhedsøkonomisk gevinst. Da udviklingen af diabetisk nyresygdom foregår over måneder og år, og da især type 2-diabetes er i stigning, kan forebyggelse nok vanskeligt dokumenteres som andet end en relativ besparelse.

Konklusion og anbefaling:
En veletableret diabeteskontrol bør følge de diabetikere, som på grund af tiltagende nyreinsufficiens overgår til det nyremedicinske område. Dette kan afhængigt af de lokale forhold foregå som udvidet teamfunktion eller tæt samarbejde om diabetikerne mellem de to medicinske specialer og med almen praksis.