Fysisk aktivitet

M0TION TIL DIABETIKERE

I foråret 2003 udgav Center for Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen : Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling udarbejdet af Bente Klarlund Pedersen og Bengt Saltin.

Denne håndbog indeholder en del I, som beskriver arbejdsfysiologiske elementer – muskulaturens opbygning og funktion, aerob energiomsætning, stofskifte, metabolisk fitness, alder, træning og måling af fysisk kapacitet og monitorering af motion/træning.

Del II omfatter epidemiologi, som bl.a. omfatter afsnit om fysisk aktivitet, hjertesygdom og type II diabetes, anbefalinger, motionseksempler og motion på recept, styrketræning herunder generelt om styrketræning, øvelser og cirkeltræning, samt måling af isometrisk og isokinetisk styrke.

Del III omhandler træning som terapi og gennemgår fysisk aktivitets betydning, idet de 2 forskere  via gennemlæst litteratur har udarbejdet en opgørelse med angivelse af  evidens for træning for 27 sygdomskategorier.

DIABETES TYPE 2

For diabetes type II er der stærk evidens for effekt af træning på sygdomspatogenese, symptomer specifikt relateret til diagnosen, muskelstyrke eller kondition og livskvalitet.

Mere end halvdelen af patienterne med en nydiagnosticeret type II diabetes viser tegn på diabetiske senkomplikationer. Der er især tale om diabetiske storkarsygdomme som iskæmisk hjertesygdom, apopleksi og underekstremitetsiskæmi, men mikrovaskulære komplikationer som nefropati, retinopati, herunder særligt diabetisk makrulopati, er hyppigt forekommende.

Der er også høj forekomst af andre risikofaktorer, således er 80 %  overvægtige, 60 – 80 % har hypertension og 40 – 50 % har dyslipidæmi.

Multifaktoriel intensiv intervention forebygger sen-diabetiske komplikationer.

Der er international enighed om, at fysisk træning sammen med diæt og medicin er de vigtigste elementer i behandlingen af diabetes.

En metaanalyse fra 2001 har vurderet effekten af mindst 8 ugers træning på glykæmisk kontrol. 12 studier vurderede effekten af aerob træning 3,4 gange om ugen i 18/15 uger og 2 studier vurderede styrketræning 2,5 gange om ugen i 15/ 10 uger. Der kunne ikke påvises forskel i effekten af aerob træning og styrketræning. Der kunne heller ikke påvises en dosis-respons-effekt, hverken med hensyn til intensitet eller varighed af træning. HbA1c var lavere i træningsgruppen end i kontrolgruppen ( forskel på o,66 %). En intensiv glykæmisk kontrol med metformin viste en reduktion af HbA1c på o,6 %, men en reduktion af risikoen på 32 % for dibatesrelaterede komplikationer og på 42 % for diabetesrelateret mortalitet. En metaanalyse omfattende 95.783 personer viste, at fasteblodsukker er stærkt relateret til den kardiovakulære morbiditet. Effekten af fysisk træning på HbA1c er en klinisk relevant effekt.

Der var ingen effekt af træningen på kropsvægten. Herpå er der flere mulige forklaringer: træningsperioden var relativ kort, patienterne spiste mere eller tabte fedt, men øgede mængden af fedtfri masse. Dette er mest sandsynligt, idet det er kendt, at inaktive personer, der begynder at træne, øger deres fedtfri masse. Det anaerobe program med 3 x 55 minutters træning  ugentlig i 10 uger viste reduktion i abdominalt subkutant fedt og visceralt fedt, men ingen reduktion i kropsvægt.

Et studium, der er kommet siden metaanalysen, har vurderet effekten af kombineret aerob træning og styrketræning i for af cirkeltræning 3 x 1 time pr. uge i 8 uger. Der var fald i HbA1c gra 8,5 til 7,9, fald i fasteblodglukose fra 12,o til 9,8 mmol, signifikant stigning i maksimal iltoptagelse ( kondital), ingen effekt på kropsvægt men fald i procent kropsfedt.

En øgning af insulinfølsomheden ved fysisk træning betyder, at en større mængde glukose kan optages i de insulinfølsomme væv under et mindre forbrug af insulin, og man kan forvente et fald i det glykæmiske niveau. Der skal måske ske en reduktion i antidiabetisk tablet – eller insulinbehandling.

Der er ligeledes vist en reduktion i hyperinsulinemien både med og uden diæt og det er ønskeligt, da denne er risikofaktor for aterosklerose og hypertension.

Træning har desuden effekt på hypertension med et fald på op til 6 mm Hg hos folk med hypertension mod et fald på 2 mm Hg hos normotensive personer. Patienter med type II diabetes har diastolisk dysfunktion i venstre ventrikel, endotel dysfunktion og kroniske low –grade-inflammation, og fysisk træning øger venstre ventrkels diastoliske fyldning, øger den endoteliale vasodilatoriske funktion og har antiinflamatoriske effekter.

Træningsmængde og træningstype.

Der er mest erfaring med aerob træning, men også med styrketræning med mange repetitioner. Planlagt og daglig træning er mest optimal af hensyn til insulinbehandling  og – justering og diætregulering.

Mulige mekanismer

Der er omfattende litteratur vedrørende effekten af fysisk træning på type II diabetes, og de mulige mekanismer er også beskrevet.

Ordination

De fleste patienter med type II diabetes kan motionere uden særlige forholdsregler.  Patienter, der behandles med sulfonylurinstof, postprandiale regulatorer eller insulere skal instrueres, så hypoglykæmi kan undgås.

Dansk Endokrinologisk Selskab har givet nogle praktiske råd i forbindelse med udgivelsen af håndbogen. Disse ligger i forlængelse af Diabetesforeningens retningslinjer , som i februar 2004 er kommet i en pjece om motion, som er udgivet i et samarbejde mellem Diabetesforeningen og Sundhedsstyrelsen.

For at undgå hypoglykæmi ( fald i blodsukker ) bør der indtages 10 – 15 g kulhydrat ½ time før motion, hvis blodsukkeret er tilfredsstillende. Under længerevarende fysisk aktivitet bør 10 – 20 g kulhydratsnack ( frugt, juice eller sodavand) indtages for hver ½ times motion.

Ved opstart af et specifikt træningsprogram bør patienten måle sit blodsukker tit under og efter træningen for at lære sin individuelle reaktion på en given belastning af en given varighed at kende. Det kan være nødvendigt at give mindre insulin eller tabletdosis, hvis der optræder fald i blodsukkeret. Insulinen skal injiceres i en region på kroppen, der ikke er aktiv under træningen. Træning bør ikke foretages lige efter injektion af regulær insulin eller en hurtigt virkende analog.

Mange patienter med type II diabetes kan have andre gener f. eks. fra bevægeapparatet i form af slidgigt eller iskæmisk hjerte – karsygdom.

Neuropati  ( føleforstyrrelser)  medfører, at der skal være særlig opmærksomhed på fødder +/- neuropati  og fodtøj.

Både konditions – og styrketræning  kan anbefales, men der skal tages individuelle hensyn. Som for alle andre borgere anbefales mindst 30 minutters daglig motion af moderat intensitet med korte perioder, hvor intensiteten er højere. Det er ikke skadeligt at blive forpustet. Motionen kan ske i form af gåture i rask tempo f. eks. med stavgang, som øger intensiteten, cykling, jogging, svømning, roning og golf.

De almindelige husråd om at tage cyklen i stedet for bilen, trappen i stedet for elevatoren gælder også for diabetikere, og havearbejde og husarbejde, der udføres i et rimeligt højt intensitetsniveau tæller også som motion.

Styrketræning skal foregå med mange gentagelser ved cirkeltræning. Der skal være 10 – 15 minutters opvarmning før træning og 10 – 15 minutters cool – down –periode efter træningen efterfulgt af indtagelse af kulhydrat.

Kontraindikationer/forsigtighedsregler.

Risikoen ved ikke at dyrke motion er overordnet større end risikoen ved at dyrke motion, men der er nogle hensyn, der skal tages.

Der skal ikke dyrkes motion, hvis blodsukker >17, indtil det er korrigeret, eller hvis blodsukkeret er < 7 mmol.

Ved hypertension eller aktiv profilativ retinopati frarådes hård intensitetstræning eller træning, der indeholder Vasalva – lignende manøvre.

Styrketræning udføres med lette vægte og med lav kontraktionshastighed.

Ved neuropati og truende fodsår skal der ikke være kropsbærende aktiviteter som gang, løb og stepøvelser, hvorimod aktiviteter som cykling, svømning og roning.

Der skal også være opmærksomhed på patienter, der kan have svær iskæmi uden iskæmisymptomer.

DIABETES TYPE 1

Patienter med diabetes type I har ifølge litteraturen ikke så stor evidens for effekten  af motion/træning som patienter med type II diabetes.

Men for at undgå at udvikle kardiovaskulære sygdomme er det vigtigt med fysisk aktivitet.

Der er moderat evidens for, at træning har effekt på muskelstyrke og kondition , men ingen evidens for effekten på symptopatogenese, symptomer specifikt relateret til diagnosen eller livskvalitet.

Der er indgående redegjort for forhåndsregler for patienter med type I diabetes i forhold til insulinindtagelse i forhold til blodsukker og ekstra indtagelse af kulhydrater i forbindelse med træning samt blodsukkermålinger i relation til træning/ motion i pjecen fra Sundhedsstyrelsen, så oplysninger herom kan søges deri.

I en artikel af S. Colberg : The diabetic athlete. Prescription for exercise and sports. Human Kinetics 2001 foreligger guidelines for næsten alle former for sport.

Forholdsreglerne er de samme som ved type II diabetes bortset fra, at der skal føres nøje kontrol med blodsukkeret før, under og efter motion/træning.

I den pjece, Type 2 diabetes og fysisk aktivitet,  som tidligere er omtalt, udgivet af Sundhedsstyrelsen og Diabetesforeningen i fællesskab, er der givet mange praktiske råd om, hvordan man kommer i gang med at dyrke motion.

 Som en hjælp til at få startet på motion er der i Ringkjøbing Amt fra foråret 2004 mulighed for at få ordineret ”Motion på recept” hos de praktiserende læger. Tilbudet gives 22 forskellige steder i amtet, primært hos praktiserende fysioterapeuter eller hos fysioterapeuter på træningscentre samt hos nogle kiropraktorer. Før og efter træningen er der en individuel samtale med relevante tests, så udbyttet af træningen bliver målt.

Der er en egenbetaling på ca. 1300 kr. for 60 x ½ times træning, som foregår 2 – 3 x ugentlig i 1 – 1½ time i en 3 måneders periode. Det er efter endt forløb terapeutens opgave at få sluset den enkelte deltager over i en aktivitet i en idrætsklub eller lignende, så motionen  skulle være optakt til noget vedvarende.

Det er også muligt at blive henvist til kost og træning på Livsstilscafeerne i amtet.

Som en opfølgning på Sundhedsstyrelsens kampagne om 30 minutters fysisk aktivitet vandt motionsklubben i Mejdal ved Holstebro amtets pris for det bedste forslag til fysisk aktivitet, nemlig ”Motion på klippekort”, som har fået opbakning fra Diabetesforeningen og Hjerteforeningen.

Der er motivationsgrupper i Diabetesforeningsregi, hvor der også er motion på programmet, og endelig er der gymnastikforeninger f.eks. DGI, som ikke kun har gymnastik, men også forskellige ældreaktiviteter på programmet.

Stavgang er det store motionshit for tiden, og da energiforbruget øges med 20 % i forhold til almindelig gang, kan den anbefales som en egnet motionsform.

Der er mange klubber og mere eller mindre private initiativtagere, der tilbyder stavgang, og det er vigtigt at få den rigtige instruktion, inden man starter, så er man interesseret, må man spørge sig for i sin egen kommune.

Min erfaring fra træning med lunge – og hjertepatienter har lært mig, at træning i fællesskab og konkurrence med andre giver noget ekstra, og motion eller træning skal også være sjovt for at man skal blive ved med at være motiveret resten af livet til at gøre en indsats for sig selv.

På Nyreskolen, som afholdes 2 x årligt på Holstebro Sygehus for patienter, som står for at skulle starte dialysebehandling op inden for en overskuelig fremtid, undervises der om motion i en lille time.

Det er mit ønske, at der kan gives et lignende tilbud til diabetes type 2 patienter i forbindelse med diabetesskolerne. En pjece kan ikke gøre det ud for den information, der kan gives af en fysioterapeut, der ved noget om træning og motion og har interesse for området. Men pjecerne er nyttige, fordi de indeholder mange gode råd, så begge dele skal bruges.

Anbefalinger.

Hvis den teoretiske viden, der ligger til grund for anbefalingerne om motion til type II diabetes, skal udmøntes, skal der også i amtsligt regi i forbindelse med iværksættelsen af Diabetsplanen efter min anbefaling være et tilbud om information om træning og  motion til diabetikere, så alle får mulighed for at få et tilbud. Det kræver opbakning fra læger i praksissektoren og på sygehusene, fra sygeplejepersonale i primær og sekundær sektor og fra diætisterne.

En lille rundspørge blandt fysioterapeuter, der har tilbudt ”Motion på recept” til patienter med diabetes  type II, viste desværre, at der er henvist få patienter til denne træning indtil videre.

Kilder: Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling

Type 2 diabetes og fysisk aktivitet – gode råd til at komme godt i gang

Motion og diabetes – en vejledning for insulinkrævende diabetikere

Diabetesforeningens hjemmeside – afsnittene om motion – www.diabetes.dk

Håndbogen og pjecerne kan rekvireres på www.sst.dk/publikationer eller bestilles hos Schultz Information A/S, tlf. 70262636, email : schultz@schultz.dk