|
|
Fødder og fodsårHer er Rinkkøbing Amts plan for omsorgen for diabeiske fødder og fodsårsbehandling.
Hvad er den diabetiske fod
Definition Patienter med diabetes er generelt disponerede til at udvikle langsomt helende fodsår, med deraf følgende øget amputationsrisiko. Den diabetiske fod omfatter derfor speciel profylaxe og centraliseret tværfaglig behandlingsindsats. Patogenese Fire sygdomsenheder kan ramme den diabetiske fod og disse ses ofte i kombination:perifer sensomotorisk polyneuropat, aterosklerose, tilbøjlighed til infektion og strukturforandringer i fodens bindevæv og knogler, der disponerer til tryksår. (2) Hvad er Charcots fod Charcot arthropati er en relativ sjælden tilstand#, men vigtig og potentiel ødelæggende tilstand, som kan ramme patienter med langvarig diabetes og perifer sensomotoriek neuropati sammen med tegn til autonom neuropati. Perifer karlidelse er typisk manglende. Ætiologien er dårlig forstået, men begynder formentlig med en lille fissur/fraktue i fodknogle, hvor traumet ikke erindres/erkendes pga nedsat smertesans. Helingsprocessen forstyrres af forudgående diabetisk osteopati med øget blodflow grundet neuropatien, resulterende i destruktion, fragmentering og opheling med deformiteter til følge. Akut Charcot arthropati kan forvekles med infektion og inflammation, mens kronisk Charcot arthropati beskrives som “en pose knogler”. (4) # Ca. 300 patienter pr. år i Danmark. (5) Aktuelle status Kirurgisk afdeling, Tarm Sygehus Patienter, der henvises fra primærsektoren eller medicinsk afdeling tilses snarest muligt, oftest subakut, ved behov akut (i dagtiden). Efter vurdering lægges behandlingsplan og efter behov udleveres behandlingssko og henvises til fodterapeut, skomager, tåtryksmåling eller karkirurg. Er der behov for mindre kirurgiske indgreb, kan det foregå i dagtiden på kirurgisk klinik, Tarm. Patienterne kan indlægges akut fra ambulatoriet. De sjældne, større indgreb henvises til ortopædkirurgisk afdeling. Patienterne følges tæt i ambulatoriet af sårlæge og -sygeplejerske, indtil såret begynder at hele, herefter sjældnere. Mulighed for specielle sårbehandlinger, såsom VAC-behandling, ilomedin m.m. Tæt kontakt med medicinsk afdeling og primærsektoren. Medicinsk ambulatorium, Tarm Sygehus Opdages et sår hos en diabetespatient i ambulatoriet eller på afdelingen foretages en vurdering, behandling og pt. undervises i egenomsorg. Ved behov kontakter vi kirurgisk ambulatorie, Tarm Sygehus med henblik på tilsyn. Eventuel akut hvis det skønnes nødvendigt. Medicinsk afdeling, Ringkøbing Sygehus Patienter der følges i diabetes ambulatorium, kan henvende sig med henblik på at blive set hurtigt/akut Egen læge kan henvise til akut vurdering. Efter telefonisk konference eller klinisk vurdering tages stilling til om der er behov for behandling under indlæggelse på medicinsk afdeling. Der modtages akutte patienter hele døgnet. Efter den kliniske vurdering lægges en udrednings- og behandlingsplan. Ved behov for ortopædkirurgisk revision under indlæggelse er patienten fortsat indlagt på medicinsk afdeling. Ved ambulant revision følges på i ortopædkirurgisk ambulatorium med hensyn til sår. Den øvrige behandling foregår i medicinsk regi. Efter indlæggelse følges patienten ambulant med individuel plan. Ortopædkir afdeling, Ringkjøbing Amt Ortopædkirurgisk behandling af diabetiske fodsår kan varetages på de 3 klinikker i Herning, Holstebro og Ringkøbing. Hovedprincippet i ortopædkirurgisk behandling af infektion/nekrose hos diabetikere er aggressiv revision samtidig med konservativ holdning angående amputation kombineret med stor skånsomhed overfor vævene. Der har været uddannede sårsygeplejersker både i Herning og Holstebro, men aktuelt er der alene sårsygeplejerske på klinikken i Ringkøbing. Medicinsk afdeling, Herning - mangler Medicinsk afdeling, Holstebro-Lemvig - mangler Praktiserende læger Diabetiske fodsår er komplicerede sår Behandlingen tager udgangspunkt i kendskabet til den enkelte patient (Compliance, Erfaring fra tidligere sår, Diabetesregulation m.m.) Behandlinger kan startes i almen praksis i samarbejde med hjemmeplejen og/eller statsautoriseret fodterapeut, trykaflastning, råd om fodtøj, optimere diabetesregulationen. Man vil generelt hurtigt henvise til specialistbehandling (oftest Ortopædkirurgisk beh.) da diabetiske sår ofte giver mange komplikationer, (infektion, nekroser, gangræn mm.). Almen praksis er en vigtig samarbejdspartner under sårbehandlingen, idet vi kan forestå den almene diabeteskontrol. Fodterapeuter I 2003 blev 2.822 diabetespatienter behandlet ved en af amtets 23 statsautorierede fodterapeuter, det vil sige under halvdelen af amtets diabetikere. Statusundersøgelse (bl.a. for neuropati), udføre fodterapi (fodbehandling, bøjlebehandling, aflastning/indlæg), skoinspektion. Ved sår: beskære evt. randcallositeter, steril forb. Observere og vejlede i egenomsorg. Derefter opfølgning. Skal patienten videre i systemet, er vores eneste mulighed at få pt. til at henvende sig ved egen læge eller hjemmeplejen (eller evt. til sårsygeplejerske, Tarm sygehus). Vi kan selvfølgelig kontakte egen læge/hjemmeplejen, men har i dag ingen formaliseret henvisningsmulighed. Økonomiske betragtninger 1 Undervisning i god fodpleje og screening for komplikationer hos diabetikere med nedsat følesans eller nedsat blodtilførsel har positiv effekt i forhold til fodsår, amputationer og recidivulcera. (1b) (1) 2 Amputationer er 4-5 gange højere hos diabetikere der ikke ses af fodterapeut. (2b) (1). 3 Anvendelse af specialfodtøj nedsætter recidivsår betydeligt. (1b) (1). 4 Ca. 30% af type-2 diabetikere har perifer neuropati (føleforstyrrelser), af disse har ca. 80% fødder i risiko for fodsår og ca. 5% har fodsår. (1) 5 4-10% af diabetespatienter har fodsår (prævalens). (2) 6 De bedste resultater målt som reduktion af benamputationer er opnået ved multidiciplinær behandling (1a) (fodterapeut, diabetolog, diabetessygeplejersker, ortopædkirurg, karkirurg,, bandagist, håndskomager, mikrobiologer, nuklearmediciner, klinisk fysiologer, og røntgenlæger) og det anses for god klinisk praksis at arrangere sig med multidiciplinære fodteams på forskellige niveauer. (1) 7 Hvis man fokuserer på diabetespatienten med neuropati, perifer karsygdom og +/- deformiteter af foden samt patienter med tidligere fodsår eller amputationer, så er det omkostningseffektivt at foretage screening og behandling. Der foreligger dog ikke danske omkostningsberegninger endnu. (1) 8 De direkte, totale omkostninger ved amputation anslås til 300.000 - 500.000 kr inkl. lang indlæggelse, rekonvalecens og forøget behov for hjemmepleje og sociale ydelser. (3). På ortopædkirurgisk afdeling i Holstebro + Herning er der 1990-98 gennemsnitligt 66 amputationer pr. år (femur, knæeksartikulation og crus) og 1999-2002 gennemsnitligt 87 amputationer pr. år (excl. tåamputationer). Der er ikke opgørelse over antal på de 3 kirurgiske afdelinger i Lemvig, Tarm og Ringkøbing ligesom det ikke er opgjort hvor mange der har diabetes. Men man skønner at mindst 50% er diabetikere. (Personlig meddelelse: overlæge J. Kampmann, Holstebro Sygehus). Der kan være sket en omfordeling af hvor pt. får foretaget deres amputation i forbindelse med Centerdannelsen i 2001. Det vil svare til en udgift på 13 - 21 mio kr. pr. år for diabetikere i Ringkjøbing Amt. 9 Omkostninger ved heling af fodsår uden amputation anslås til ca. 60.000 kr. (5) Vision
Begrundelse Økonomi Implementering |