|
|
BehandlingsmålHer findes ideelle, acceptable mål og mål for den samlede behandling i Ringkøbing amt.
I Ringkjøbing Amt vil vi sætte behandlingsmål for behandlere og patienter samt for behandlingen i amtet som helhed (Strategiske behandlingsmål). Patient behandlingsmålene vil blive opdelt i ideelle for mange vanskeligt opnåelige mål og acceptable mål som alle diabetikere bør befinde sig under.
Under de enkelte behandlingsmål vil vi anvise grænser for hvornår der er indikation for at henvise til mere specialiseret behandling.
Patientbehandlingsmål HbA1c Det ideelle mål vil ofte være vanskeligt at nå, selv under intensive forsknings- betingelser. Målet for den enkelte patient skal sættes individuelt med restlevetiden inddraget i målsætningen. Unge skal nærme sig de ideelle mål hvilket er nødvendigt for at mindske risikoen for udvikling af senkomplikationer. Et højt HbA1c giver træthed og øget risiko for infektioner hvilket ikke er rimeligt for nogen diabetespatient.Ved vedvarende højt HbA1c (> 12 % i >1 år) bør patienterne tilbydes henvisning til et ambulatorium med henblik på om muligt at optimere behandlingen. NNT = 20 - 40 for behandling af BS., afhængigt af effektmål Blodtryk Kun en lille del af patienterne med høj BT kan få deres BT sænket til det det ideelle mål. BT skal sænkes til et niveau så tæt på det ideelle som medikamenterne er i stand til uden at give for kraftige bivirkninger. Har patienten mikroalbuminuri skal der gives ACE hæmmer selv til patienter med normalt BT med beskyttende effekt på nyrerne. Hvis acceptable mål ikke kan holdes gennem længere tid (> 1 år) henvises til et ambulatorium med henblik på optimering af behandlingen NNT= 6 - 15 for behandling af BT., afhængigt af effektmål Kolesterol er en prædiktor for CV risiko og ikke at tal der er behandlingsmål for. Det er vist at diabetespatienter med et kolesterol helt ned til 3,5 har gavn af statin i en dosis på 40 mg. Det betyder at en stor del af patienter med diabetes bør behandles med statin. NNT= 2 - 10 for behandling af kolesterol, afhængigt af effektmål Det er vigtigt at patienterne ved debut hjælpes til at tabe sig i vægt og gerne til ideelle værdier. Dette er kun muligt for en lille del af diabetespatienterne, disse skal støttes maximalt til at opnå og fastholde dette. For en stor del af diabetespatienterne er dette ikke muligt. For disse vil et vægttab på 10 – 15 % af udgangsvægten have stor indflydelse på deres tilstand og bedre prognosen. Alle patienter tilbydes henvisning til diætist individuelt eller i gruppeundervisning og/eller henvises til diabetesskole (ugekursus). Risikoen ved at have diabetes kan reduceres betydeligt ved at rygende diabetikere ophører med at ryge. Der skal ofte flere forsøg til. Alle midler bør bruges. Det er vigtigt at patienterne motionerer og ofte er dette mere vigtigt end at opnå et vægttab. Det er vigtigt at der spørges ind til om patienten motionerer og dermed fastholde fokus på motion. Diabetespatienter der har mikroalbuminuri skal i ACE-hæmmerbehandling uanset deres blodtryks niveau for at beskytte nyrerne. Hvis der er både ↑BT og mikroalbuminuri skal BT tillige behandles mere aggressivt. Ved makroalbuninuri eller hastig stigende mikroalbuminuri trods god glucose og blodtrykskontrol skal patienten henvises til nyreambulatoriet. Det er ikke muligt at nedsætte creatinin ved behandling men der er mulighed for at bevarer nyrefunktion. Patienter med et P-Kreatinin > 150 bør derfor henvises til Nyreambulatoriet til vurdering og planlægning af det videre forløb i almenpraksis. Der fastsættes også en ny grænse for genhenvisning. Øjenbaggrundsundersøgelse Alle type 2 diabetespatienter skal tilbydes øjenlægevurdering ved debut. Type 1 diabetespatienter har ikke øjenbaggrundsforandringer ved debut det tager år at udvikle disse. Den første kontrol bør være efter 5 år. Øjenlægen fastsætter derefter undersøgelses frekvensen som ofte vil være mindst årlig. Den praktiserende læge og den amtslige database følger op på om patienten glider ud af kontrollen, således at denne så vidt muligt opretholdes. Fodterapeut Ved de årlige kontroller er det vigtigt at fødderne undersøges afklædt og at forandringer registreres og henvises relevant. De fleste patienter skal henvises til statsautoriseret fodterapeut. Ved fodsår skal der være mulighed for at henvise akut til fodsårsklinik med ekspertise i diabetiske sår. Neuropati
Strategiske behandlingsmålDisse er tænkt som behandlingsmål der følges i en kommende database over diabetespatienter i RA. De amtslige mål fastsættes i fraktiler for hele amtet. Dette kan bruges til at følge behandlingsindsatsen i amtet og pege på fremtidige indsatområder. Det fastsættes hvor mange % der bør være i hvert interval, f. eks:
Disse procenter tænkes fulgt i databasen og kan danne grundlag for at planlægge interventioner der får flere patienter hen mod lavere Hba1c. Det fastsættes hvor mange procent der skal være under det ideelle og acceptable mål med og uden mikroalbuminuri.
Disse procenter tænkes fulgt i databasen og kan danne grundlag for at planlægge interventioner der får flere patienter hen mod lavere BT. Det fastsættes hvor mange % der bør være i behandling med statin ved forskellige kolesterol værdier, f. eks:
det er vanskeligt at sætte mål her da naturhistorien er at vægten stiger med tiden. Måske bliver det muligt at registrere vægtreduktion på patientniveau med en database der også får de ”bløde” mål med. Dette skal vel bare følges i databasen og derudfra sættes langsigtede mål som kan danne baggrund for at der laves specielle interventioner over for rygende diabetikere. Vi ved ikke hvor slemt det er og hvad der er realistisk at kunne opnå med intervention. Det er meget vanskeligt at objektivisere dette. Måske vil en registrering af at der er snakket om det ved årskontrol kunne være et kvalitetsmål. Alle Type 2 diabetespatienter der ikke har makroalbuminuri skal undersøges årligt for mikroalbuminudskillelse. Type 1 diabetespatienter har ikke mikroalbuminuri ved debut og skal først undersøges efter 5 års sygdom. Derefter skal også type 1 patienter undersøges årligt for urinproteinudskillelse. En registrering af hvor mange % der har fået dette målt ved årskontrol kan danne baggrund for tiltag der flytter %’en i opadgående retning En registrering af hvor mange der får foretaget denne undersøgelse årligt kan danne grundlag for yderligere intervention der kan sikre at flere får foretaget undersøgelsen og at så få som mulig dropper ud af programmet. En registrering af hvor mange der får foretaget denne undersøgelse årligt kan danne grundlag for yderligere intervention der kan sikre at flere får foretaget undersøgelsen og at så få som mulig dropper ud af programmet. Vanskeligt at måle på men en registrering af hvor stor en % der får foretaget årlig undersøgelse evt. ved angivelse af undersøgelse for neuropati til databasen ved årlig kontrol kan danne grundlag for planlægning af interventioner. Konklusion: Det er vist gennem utallige undersøgelser at det ikke er muligt at må de ideelle mål for alle i diabetesbehandling. Det er også vist at det går bedre for de patienter der opnår de ideelle mål. Derfor bør så mange diabetikere som muligt behandles med i området under de ideelle mål, når det er muligt uden at påføre patienten dårlig livskvalitet eller for besværlige bivirkninger. På nogle områder mangler der også livsstilsinterventioner og farmaka der kan ændre nok på patientens risikofaktorer til at de ideelle mål kan opnås. Målsætningen bør derfor være individuel i forhold til de muligheder der er for behandling og set i forhold til patienternes samlede risikoprofil. Anbefaling: Kendskabet til og brugen af ovenstående mål for behandlingen tænkes implementeret gennem undervisning af behandlere og patienter. Desuden udsendes behandlingsmålene gennem praksiskonsulenten og det anbefales at der oprettes en hjemmeside med let adgang hvor målene kan ses med få tastetryk i den daglige klinik fra enhver pc med Internetadgang. Gruppen anbefaler at der i Amtet oprettes en database der kan følge så mange af behandlingsparametrene som muligt og at disse bruges til at planlægge interventioner der kan bedre behandlingen af amtets diabetespatienter. Disse interventioner kan være undervisning af behandlere og patienter med forskellige metoder, virkningen kvalitetssikres via den amtslige diabetesdatabase. Økonomi: Implementering af disse behandlingsmål vil ikke i sig selv kræve merøkonomi som ikke er indeholdt i kapitlerne om Undervisning af behandler (kap 17), Undervisning af patienter (kap 16), Praksiskonsulen/publicering (kap 19) og Diabetesdatabasen (kap 14). Behandlingsmålene vil naturligt indgå i disse kapitlers hensigt. |
